הרופא, המבוטח וחברת הביטוח
ההתנהלות מול חברות הביטוח הובילה את רופאי השיניים כיום להערך בהתאם ולהכשיר את הצוות הרפואי והאדמנסטרטיבי לעבודת ניירת מייגעת מתישה ומייאשת. ואם לא די בכך נכפה הצורך בלמידה וידיעת שלל נהלים וכללים אין סופיים שייחודיים לכל חב' ביטוח. לרגעים הייתי משוכנעת שהגורם האחראי לניסוחם כנראה לא זכה מספיק באהבת אם.
ועל שום מה כל המאמץ? אם לא לשמור ולהחזיק במבוטחים היקרים (והם באמת עולים לנו יקר..) מה שמזכיר לי משפט של רופא מתוסכל כאשר נדרש שוב להשיב לערעור שנדחה: "20% המבוטחים גורמים ל 80% מהבעיות שלי..." אם זה לא היה עצוב.. אך פחות משעשע להבין שחלק נכבד מהלקוחות (וישנם מרפאות שהמבוטחים מהווים 40-50% מכלל המטופלים רחמנא ליצלן!!!) בחרו לפנות לחברת הביטוח בהסכמה ובידיעה או באין ברירה.. המתווך בינם לבין הרופא, מערער על החלטותיו וקובע כיצד יתנהלו הדברים, הרופאים מרגישים כמו בובה על חוט ואם לא די בכך, ההנחה הרווחת בחב' הביטוח:לשלם כמה שפחות. ולכל לזה מחיר..הצלקות וסימני החריכה שנותרו בי מעידים על קרבות זבי דם בהגנה על טובת המבוטחים (שלעיתים שימשו כבני ערובה במאבקים מול חב' הביטוח) לצד שמירה על שפיותו של הרופא. ופלא שאנחנו ממורמרים?
אולם במבט לאחור (ואני חייבת וידוי קטן..) מצאתי אתגר וסיפוק בעבודה מולם והייתי ממוקדת מטרה במציאת הפתרונות שיפשטו את ההתנהלות הכל כך מורכבת מול חברות הביטוח.
אביא לכם כאן סקירה של היתרונות והחסרונות, נקודות החולשה ופעולות מנע לצד עבודה יעילה מול חב' הביטוח.
וזכרו, בסופו של יום מטרתכם היא להרוויח כסף ולא לפרנס את חברת הביטוח.
נתחיל ביתרונות (לא רבים, אך עדיין יש כמה..)
1. הפנו מבוטחים חדשים לשיננית (במידה ולא טופלו ב 4-6 ח' אחרונים) ובמקביל הוציאו דו"ח של כל המבוטחים שלא ביקרו במרפאה מעל לחצי שנה. כך תוכלו למלא את יומן השיננית (בטיפולים) ויומן הרופא (בבדיקות) ומאחר והמבוטחים משלמים ממילא לביטוח בכל חודש אין התנגדות מצדם וקל יותר לזמנם לטיפולים.
2. רופא המבקש אישור לתוכנית טיפול גדולה של כתרים ו\או שתלים,ובתשובת חב' הביטוח מאושרים למבוטח רק חלק מהתוכנית , במקרה זה רוב הסיכויים שאת הטיפולים שלא אושרו הוא יבצע במרפאה. המבוטח התחיל את הטיפול אצלך והוא מעוניין לסיים אותו אצלך. הסיכוי שיעבור לרופא אחר באמצע הטיפול הוא קטן ביותר.
3. ישנן מרפאות הגובות מהמבוטח (ובהסכמתו) תוספת מחיר עבור הכתר או השתל מלבד ההשתתפות שלו. וזאת משום העלויות הגבוהות (מעבדה) או בכתרים אסטתיים ואיכותיים במיוחד (בעיקר בשיניים קדמיות), כך שלבסוף הגמול לרופא מתקרב למחיר הטיפול כפי שמופיע במחירון המרפאה.
4.רופא הסכם מאפשר קבלה של לקוחות רבים יותר מאשר רופא שאינו בהסכם. אל תשכחו, למבוטחים אלו יש משפחה וחברים.
10 עצות להתנהלות יעילה מול חב' הביטוח
1. הקפידו על רישום התביעות או ההתייעצויות בכרטיס הלקוח במחשב. מרפאה המעדיפה לוותר על שירותיו של המחשב ולעבוד בשיטה המסורתית (וכבר ראיתי העתקי תביעות מתוייקות בקלסרים תביעה על תביעה דף על דף המתווספות להררים של העתקים ע"ג העתקים וכשמגיעות התשובות מחב' הביטוח הן עוברות דף דף ושולפות את התביעות ששולמו. (אכן מראות קשים..) תדע מראש שהיא מפסידה בקרב על הכסף. כשמרפאה במצב של חוסר שליטה במעקב אחר התביעות הפתוחות, ואינה יודעת באיזה אופן מטופלות הדחיות, ואם יש כלל מעקב אחר בירורים דינה להיות לבסוף מלכ"ר. כי רק בהתנדבות ניתן להתנהל באופן זה. כדי להמנע מכך, קראו הפנימו ופעלו ע"פ הפעולות הבאות:
בתביעה: חובה לרשום את הטיפול בכרטיס הלקוח(במחשב) ולסמן את השורה בסימון מיוחד כך שנדע מהסימון שהתביעה נשלחה לחב' הביטוח. כל תוכנה והסימון הייחודי לה.
בהתייעצות: לרשום את הבקשה ב"תוכנית הטיפול" (כמובן ללא מחירים) ובחלון הערות קופצות לרשום תאריך שליחת הבקשה (גם כדי לעדכן את הלקוחות ששואלים מה קורה עם הבקשה שלהם). כשחב' הביטוח שולחת למרפאה(ובין אם המרפאה מוציאה דרך אתר האינטרנט של החברה) את התשובות לפניות הבקשה יש לעדכן בתוכנית הטיפול את ההשתתפויות עבור חלק מהטיפולים כך שבלחיצה אחת נוכל להעביר את הטיפול שהסתיים מ"תוכנית" ל"כרטיס" כולל ההשתתפות עבור הטיפול.. טיפולים דחויים יש לעדכן בתוכנית ליד כל שורת טיפול.
בדחייה: יש לרשום את הדחייה בכרטיס הטיפול בסימון שמראה שהתביעה נדחתה ולהקפיד לטפל בדחייה עד 3 ימים מיום קבלתה.
בירור: לסמן את השורה בה רשום הטיפול בסטטוס "בירור". (בירור נשלח לאחר שהפנייה נדחתה).
ע"י פעולות אלו ורישום הסטטוסים בכרטיס הטיפול, יתאפשר לכם להוציא דוח"ות חודשיים המראים את מצבם העכשווי של כל הארבעה לעיל. דוחו"ת אלו הכרחיים לבקרה פיקוח ולשליטה בכל ההתנהלות עם חב' הביטוח.
2. הכשירו את הצוות שמטפל במבוטחים מול חב' הביטוח. אל תתפשרו. דאגו שידעו ילמדו ויכתבו על לוח או במחברת את הכללים והנהלים של כל חב' ביטוח. אי ידיעה, התעלמות או ראש קטן יגרמו לטעויות שמשמעותם: עיכוב בטיפול המבוטח ופחות כסף בחשבון העסק.
3. השקיעו בקשירת קשרים עם פקידות השירות (משמע :החניפו החמיאו, התחננו על נפשותיכם אם צריך), במקרים רבים זה הביא להגמשת חלק מהחוקים החקוקים אצלם באבן מה שעבורכם מתורגם ישירות לכסף.
4. הקפידו ועד כמה שאפשר להמנע לטפל במבוטח טרם קבלת התשובה מחב' הביטוח למעט חריגויות לדוגמת חשד לטיפול שורש. לעיתים המבוטח כבר מגיע עם כאבים, וישנן 2 אפשרויות להתמודדות עם מצב שכזה: האחת: לתת לו טיפול עזרה ראשונה ולחכות לתשובה מחב' הביטוח. השניה: בצעו את טיפול השורש אם אתם סבורים שהמצב מצריך זאת לא לפני שהחתימו את המבוטח על טופס שמפרט כי במידה והביטוח ידחה ולכן לא יכסה את הטיפול, המבוטח מתחייב לשלם מכיסו עבור הטיפול לפי מחירון המרפאה. כשיש לכם אסמכתא הלקוח לא יכול להתכחש שלא הבין לא ידע כשהחתימה שלו מתנוססת על הטופס. את הטופס ניתן לערוך בוורד וניתן להדפיס אותו ע"פ הצורך.
5. במקרים של חוסר וודאות לגבי כיסוי הטיפול שאתם עומדים לבצע, התקשרו לחב' הביטוח ובררו אם הטיפול ישולם. עדיף לשאול עכשיו מאשר להצטער על כך אח"כ.
6. הקפידו על דיוק בפרטים. רשמו את פרטי הפוליסה באופן זהה להצגתם בכרטיס המבוטח. חלק ניכר מהפניות נדחות עקב רישום פרטים מזהים שגויים, או מילוי הטופס שלא כנדרש. רשמו כמה פעמים בשנה זכאי המבוטח לטיפולי שיננית, ובכמה דמי השתתפות הוא מחוייב על כל טיפול כולל המשמרת. (בדרך כלל הפוליסות של המשטרה, צבא קבע וחב' החשמל).
7. בקבלת אישור לתוכנית טיפול ברוב המקרים התוכנית מאושרת לחצי שנה. לעיתים המבוטח מתמהמה בביצוע הטיפולים (נסיעה לחו"ל, או מחלה או כל סיבה אחרת) וכך הטיפולים גולשים מעבר לטווח שאושר ומבלי משים שולחים את התביעות כשהתאריך הנקוב בהם לא תואם את האישור המוקדם מהביטוח, מה שמוביל את חב' הביטוח לדחות את הטיפולים בטענה כי פגה תוקפה של התוכנית. על מנת להמנע מכך, לפני התחלת הטיפול וודאו כי התוכנית עדיין בתוקף ואם לא התקשרו לחב' הביטוח ובקשו שיפקססו לכם הארכת אישור התוכנית.
8. צלמו את המבוטח פעמיים והשאירו העתק בכרטיס הידני. לצילומי הנשך והפריאפיקלי יש נטייה להעלם בחב' הביטוח. תביעות וערעורים רבים לא שולמו מאחר ולא היו צילומים נוספים להוכחת את ה case שלכם.
9. עירכו מעקב אחר העברת התשלומים מחב' הביטוח לחשבון העסק , בקשו דף חשבון מהבנק שבו מפורטים פעולות השבוע האחרון או אם דרך אתר האינטרנט של הבנק, מאחר וההעברות מתבצעות ב פעמיים או שלוש בחודש חשוב שתעקבו ותוודאו את כל הסכומים המגיעים לכם בסוף החודש.
10. שלחו את התביעות לא יאוחר חודש מתחילת הטיפול וטפלו בדחיות ובערעורים לא יאוחר משלושה חודשים מתאריך דחייתם. מרפאות רבות הפסידו כספים רבים כי התביעות והטיפול בדחיות לא נעשה בזמן, וכמעט בלתי אפשרי לגבות תשלומים אלו בייחוד בחב' הביטוח "הראל" שמקפידה עד כדי כאב בכללים אלו. תהיו יותר קדושים מהאפיפיור אם צריך, כדי לקבל את המגיע לכם.
ההתנהלות מול חברות הביטוח הובילה את רופאי השיניים כיום להערך בהתאם ולהכשיר את הצוות הרפואי והאדמנסטרטיבי לעבודת ניירת מייגעת מתישה ומייאשת. ואם לא די בכך נכפה הצורך בלמידה וידיעת שלל נהלים וכללים אין סופיים שייחודיים לכל חב' ביטוח. לרגעים הייתי משוכנעת שהגורם האחראי לניסוחם כנראה לא זכה מספיק באהבת אם.
ועל שום מה כל המאמץ? אם לא לשמור ולהחזיק במבוטחים היקרים (והם באמת עולים לנו יקר..) מה שמזכיר לי משפט של רופא מתוסכל כאשר נדרש שוב להשיב לערעור שנדחה: "20% המבוטחים גורמים ל 80% מהבעיות שלי..." אם זה לא היה עצוב.. אך פחות משעשע להבין שחלק נכבד מהלקוחות (וישנם מרפאות שהמבוטחים מהווים 40-50% מכלל המטופלים רחמנא ליצלן!!!) בחרו לפנות לחברת הביטוח בהסכמה ובידיעה או באין ברירה.. המתווך בינם לבין הרופא, מערער על החלטותיו וקובע כיצד יתנהלו הדברים, הרופאים מרגישים כמו בובה על חוט ואם לא די בכך, ההנחה הרווחת בחב' הביטוח:לשלם כמה שפחות. ולכל לזה מחיר..הצלקות וסימני החריכה שנותרו בי מעידים על קרבות זבי דם בהגנה על טובת המבוטחים (שלעיתים שימשו כבני ערובה במאבקים מול חב' הביטוח) לצד שמירה על שפיותו של הרופא. ופלא שאנחנו ממורמרים?
אולם במבט לאחור (ואני חייבת וידוי קטן..) מצאתי אתגר וסיפוק בעבודה מולם והייתי ממוקדת מטרה במציאת הפתרונות שיפשטו את ההתנהלות הכל כך מורכבת מול חברות הביטוח.
אביא לכם כאן סקירה של היתרונות והחסרונות, נקודות החולשה ופעולות מנע לצד עבודה יעילה מול חב' הביטוח.
וזכרו, בסופו של יום מטרתכם היא להרוויח כסף ולא לפרנס את חברת הביטוח.
נתחיל ביתרונות (לא רבים, אך עדיין יש כמה..)
1. הפנו מבוטחים חדשים לשיננית (במידה ולא טופלו ב 4-6 ח' אחרונים) ובמקביל הוציאו דו"ח של כל המבוטחים שלא ביקרו במרפאה מעל לחצי שנה. כך תוכלו למלא את יומן השיננית (בטיפולים) ויומן הרופא (בבדיקות) ומאחר והמבוטחים משלמים ממילא לביטוח בכל חודש אין התנגדות מצדם וקל יותר לזמנם לטיפולים.
2. רופא המבקש אישור לתוכנית טיפול גדולה של כתרים ו\או שתלים,ובתשובת חב' הביטוח מאושרים למבוטח רק חלק מהתוכנית , במקרה זה רוב הסיכויים שאת הטיפולים שלא אושרו הוא יבצע במרפאה. המבוטח התחיל את הטיפול אצלך והוא מעוניין לסיים אותו אצלך. הסיכוי שיעבור לרופא אחר באמצע הטיפול הוא קטן ביותר.
3. ישנן מרפאות הגובות מהמבוטח (ובהסכמתו) תוספת מחיר עבור הכתר או השתל מלבד ההשתתפות שלו. וזאת משום העלויות הגבוהות (מעבדה) או בכתרים אסטתיים ואיכותיים במיוחד (בעיקר בשיניים קדמיות), כך שלבסוף הגמול לרופא מתקרב למחיר הטיפול כפי שמופיע במחירון המרפאה.
4.רופא הסכם מאפשר קבלה של לקוחות רבים יותר מאשר רופא שאינו בהסכם. אל תשכחו, למבוטחים אלו יש משפחה וחברים.
10 עצות להתנהלות יעילה מול חב' הביטוח
1. הקפידו על רישום התביעות או ההתייעצויות בכרטיס הלקוח במחשב. מרפאה המעדיפה לוותר על שירותיו של המחשב ולעבוד בשיטה המסורתית (וכבר ראיתי העתקי תביעות מתוייקות בקלסרים תביעה על תביעה דף על דף המתווספות להררים של העתקים ע"ג העתקים וכשמגיעות התשובות מחב' הביטוח הן עוברות דף דף ושולפות את התביעות ששולמו. (אכן מראות קשים..) תדע מראש שהיא מפסידה בקרב על הכסף. כשמרפאה במצב של חוסר שליטה במעקב אחר התביעות הפתוחות, ואינה יודעת באיזה אופן מטופלות הדחיות, ואם יש כלל מעקב אחר בירורים דינה להיות לבסוף מלכ"ר. כי רק בהתנדבות ניתן להתנהל באופן זה. כדי להמנע מכך, קראו הפנימו ופעלו ע"פ הפעולות הבאות:
בתביעה: חובה לרשום את הטיפול בכרטיס הלקוח(במחשב) ולסמן את השורה בסימון מיוחד כך שנדע מהסימון שהתביעה נשלחה לחב' הביטוח. כל תוכנה והסימון הייחודי לה.
בהתייעצות: לרשום את הבקשה ב"תוכנית הטיפול" (כמובן ללא מחירים) ובחלון הערות קופצות לרשום תאריך שליחת הבקשה (גם כדי לעדכן את הלקוחות ששואלים מה קורה עם הבקשה שלהם). כשחב' הביטוח שולחת למרפאה(ובין אם המרפאה מוציאה דרך אתר האינטרנט של החברה) את התשובות לפניות הבקשה יש לעדכן בתוכנית הטיפול את ההשתתפויות עבור חלק מהטיפולים כך שבלחיצה אחת נוכל להעביר את הטיפול שהסתיים מ"תוכנית" ל"כרטיס" כולל ההשתתפות עבור הטיפול.. טיפולים דחויים יש לעדכן בתוכנית ליד כל שורת טיפול.
בדחייה: יש לרשום את הדחייה בכרטיס הטיפול בסימון שמראה שהתביעה נדחתה ולהקפיד לטפל בדחייה עד 3 ימים מיום קבלתה.
בירור: לסמן את השורה בה רשום הטיפול בסטטוס "בירור". (בירור נשלח לאחר שהפנייה נדחתה).
ע"י פעולות אלו ורישום הסטטוסים בכרטיס הטיפול, יתאפשר לכם להוציא דוח"ות חודשיים המראים את מצבם העכשווי של כל הארבעה לעיל. דוחו"ת אלו הכרחיים לבקרה פיקוח ולשליטה בכל ההתנהלות עם חב' הביטוח.
2. הכשירו את הצוות שמטפל במבוטחים מול חב' הביטוח. אל תתפשרו. דאגו שידעו ילמדו ויכתבו על לוח או במחברת את הכללים והנהלים של כל חב' ביטוח. אי ידיעה, התעלמות או ראש קטן יגרמו לטעויות שמשמעותם: עיכוב בטיפול המבוטח ופחות כסף בחשבון העסק.
3. השקיעו בקשירת קשרים עם פקידות השירות (משמע :החניפו החמיאו, התחננו על נפשותיכם אם צריך), במקרים רבים זה הביא להגמשת חלק מהחוקים החקוקים אצלם באבן מה שעבורכם מתורגם ישירות לכסף.
4. הקפידו ועד כמה שאפשר להמנע לטפל במבוטח טרם קבלת התשובה מחב' הביטוח למעט חריגויות לדוגמת חשד לטיפול שורש. לעיתים המבוטח כבר מגיע עם כאבים, וישנן 2 אפשרויות להתמודדות עם מצב שכזה: האחת: לתת לו טיפול עזרה ראשונה ולחכות לתשובה מחב' הביטוח. השניה: בצעו את טיפול השורש אם אתם סבורים שהמצב מצריך זאת לא לפני שהחתימו את המבוטח על טופס שמפרט כי במידה והביטוח ידחה ולכן לא יכסה את הטיפול, המבוטח מתחייב לשלם מכיסו עבור הטיפול לפי מחירון המרפאה. כשיש לכם אסמכתא הלקוח לא יכול להתכחש שלא הבין לא ידע כשהחתימה שלו מתנוססת על הטופס. את הטופס ניתן לערוך בוורד וניתן להדפיס אותו ע"פ הצורך.
5. במקרים של חוסר וודאות לגבי כיסוי הטיפול שאתם עומדים לבצע, התקשרו לחב' הביטוח ובררו אם הטיפול ישולם. עדיף לשאול עכשיו מאשר להצטער על כך אח"כ.
6. הקפידו על דיוק בפרטים. רשמו את פרטי הפוליסה באופן זהה להצגתם בכרטיס המבוטח. חלק ניכר מהפניות נדחות עקב רישום פרטים מזהים שגויים, או מילוי הטופס שלא כנדרש. רשמו כמה פעמים בשנה זכאי המבוטח לטיפולי שיננית, ובכמה דמי השתתפות הוא מחוייב על כל טיפול כולל המשמרת. (בדרך כלל הפוליסות של המשטרה, צבא קבע וחב' החשמל).
7. בקבלת אישור לתוכנית טיפול ברוב המקרים התוכנית מאושרת לחצי שנה. לעיתים המבוטח מתמהמה בביצוע הטיפולים (נסיעה לחו"ל, או מחלה או כל סיבה אחרת) וכך הטיפולים גולשים מעבר לטווח שאושר ומבלי משים שולחים את התביעות כשהתאריך הנקוב בהם לא תואם את האישור המוקדם מהביטוח, מה שמוביל את חב' הביטוח לדחות את הטיפולים בטענה כי פגה תוקפה של התוכנית. על מנת להמנע מכך, לפני התחלת הטיפול וודאו כי התוכנית עדיין בתוקף ואם לא התקשרו לחב' הביטוח ובקשו שיפקססו לכם הארכת אישור התוכנית.
8. צלמו את המבוטח פעמיים והשאירו העתק בכרטיס הידני. לצילומי הנשך והפריאפיקלי יש נטייה להעלם בחב' הביטוח. תביעות וערעורים רבים לא שולמו מאחר ולא היו צילומים נוספים להוכחת את ה case שלכם.
9. עירכו מעקב אחר העברת התשלומים מחב' הביטוח לחשבון העסק , בקשו דף חשבון מהבנק שבו מפורטים פעולות השבוע האחרון או אם דרך אתר האינטרנט של הבנק, מאחר וההעברות מתבצעות ב פעמיים או שלוש בחודש חשוב שתעקבו ותוודאו את כל הסכומים המגיעים לכם בסוף החודש.
10. שלחו את התביעות לא יאוחר חודש מתחילת הטיפול וטפלו בדחיות ובערעורים לא יאוחר משלושה חודשים מתאריך דחייתם. מרפאות רבות הפסידו כספים רבים כי התביעות והטיפול בדחיות לא נעשה בזמן, וכמעט בלתי אפשרי לגבות תשלומים אלו בייחוד בחב' הביטוח "הראל" שמקפידה עד כדי כאב בכללים אלו. תהיו יותר קדושים מהאפיפיור אם צריך, כדי לקבל את המגיע לכם.
