רופאת השיניים ד"ר רוית בן מאיר מציגה את דעתה לגבי
בנושא.
מאת: ד"ר רוית בן מאיר
המאמר מתאים לכל הגילאים
את המאמר הזה אני כותבת בהסתייגות, שאינני כלכלנית,
אינני יועצת השקעות ולא ממש מבינה בכספים. אני מציגה את נקודת הראות שלי, כרופאת
שיניים ונותנת למתלבטים נקודות נוספות למחשבה.
הבה נרכיב משקפיים ורודים:
1. נקודת ראותו של המתרפא:
ביטוח שיניים אינו ממש ביטוח. הוא דרך מימון טיפולי שיניים על ידי תשלומים חודשיים. במקור, היווה ה"ביטוח" דרך נוחה וזמינה לקבלת טיפול שיניים. לכאורה בצורה קלה. במיוחד אם יש הסדר עם מקום עבודה גדול, כמו חברת החשמל, אנשי קבע בצה"ל עובדי מדינה. התשלום זעום, רשימת הרופאים ארוכה, הבחירה קלה. הרופא מתחייב לקבל אותי כשאר מתרפאיו ללא אפליה. והטיפולים? סתימה היא סתימה. כתר הוא כתר. מצויין!
2. נקודת ראותו של רופא השיניים:
ללא פרסום, פעם בשלושה חודשים, מגיעה חוברת הנושאת את שמו של הרופא אל המתרפאים. הללו נוהרים אל פתחו. אמנם המחיר שיקבל מהביטוח מעט נמוך, אבל הכמות העצומה של פציאנטים תפצה על ההבדל הזעום במחיר. מצויין!
לצערינו, המשקפיים הורודים הללו אינם מציאותיים, ואם נסיר אותם, ופשוט נביט במציאות כפי שהיא, ללא משקפיים שחורים, נגלה דברים
שונים:
1. נקודת ראותו של המתרפא:
רופא זה אינו מקבל ביטוחים, רופא שני אינו מקבל. השלישי מסכים, רק בעוד שבועיים ואחד שסיים ללמוד רק השנה, משתדל לקבל אותי. חוץ מזה, אני משלם כל חודש. מדוע עלי לשלם סכומים נוספים לרופא? מדוע הנכונות לקבל אותי לטיפולי חרום אינה רבה? מדוע הוא מצלם את שיני שוב ושוב והצילומים נשלחים לביטוח? (חשבתי שרנטגן מסרטן) מדוע חלק מהטיפולים אינם מאושרים ע"י הביטוח? מדוע פרצופו של הרופא חמוץ?
2. נקודת ראותו של רופא השיניים מול הביטוח:
הגמול הכספי לרופא הסכם, היה בשנים הראשונות לא רע.
הסכום נשחק והפך למגוחך. עבודת הניירת הכרוכה בטיפול במתרפא מבוטח גדולה עד כדי כך,
שיש המחזיקים פקיד מיוחד לנושא בלבד. מכוון שחברות הביטוח כל כך מכבדות ומאמינות
לרופאי ההסכם שלהן, הן עושות כל מאמץ לא לשלם את המגיע לרופא. יש לנהל תכתובות
מעצבנות, שיחות טלפון אין סופיות. צילומים שהלכו לאיבוד.
שיא השיאים: את הטיפולים, לפי צילומים, מאשרות פקידות!
אפילו לא רופאי שיניים. לא מאמינים? מידי פעם מתפרסמות מודעות דרושים בעיתונים
לפקידות לפיענוח צילומי רנטגן. לא אשכח את הפעם, שגרמה לי, לפני יותר משתים עשרה
שנים, להחליט, שלא להיות רופאת הסכם: עקרתי לילד שן, וחברת הביטוח טענה ששן זו
נעקרה כבר פעם. ואם כבר מאשרים את הטיפול, מחכים חודש ויותר לקבלת הכסף.
3. רופא השיניים מול המתרפא המבוטח:
קודם כל, תוכנית הטיפול הרפואית צריכה לעבור אישור, לעיתים בידי מקור מפוקפק משהו בחברת הביטוח. אם התוכנית אינה עוברת אישור כזה, (מדובר בעיקר על תוכניות טיפול משקמות למבוגרים, אצל הילדים בדרך כלל אין צורך באישור מראש של תכנית טיפול). על הרופא לפעול כטכנאי ולקחת אחריות על תוכנית טיפול שאינו שלם עימה.
סיפר לי פעם קולגה, כי הגיע אליו מתרפא עם כאבי תופת בשן. הנ"ל צילם, לפי דרישות הביטוח, אך אבוי! היתה סתימה נרחבת בשן, ולא נראה צורך בטיפול שורש לפי צילום הרנטגן. רופא זה ביצע טיפול שורש, הפציאנט נשם לרווחה, ואותו קולגה נאלץ לרדוף אחר המתרפא, שישלם את שכרו. בביטוח סרב לאשר את הטיפול. אותו קולגה למד, כי גם אם הפציאנט סובל והוא בטוח שטיפול שורש הוא הפתרון, עדיף לו להמנע מטיפול בשן, עד לקבלת אישור מתאים, או לעבוד בהתנדבות.
ומנקודת מבטו של רופא שיניים לילדים: סתימות לבנות בשיניים אחוריות, אינן מכוסות ע"י הביטוח. טיפול שכל כך מקובל עכשיו, דורש הסבר וגבית כספים מהמבוטח הכועס, שמרגיש מרומה. הרי שילם כבר!
גבית השתתפות עצמית בטפולים גם היא מהווה בעיה. מתרפאים נוטים "לשכוח" פרט זה בפוליסה. לא נעים לטפל במתרפא שחש מרומה. לא אשכח את השוטר שתפס בידי בזעם נורא. בנו היה זקוק לטיפול שורש. מה לעשות? טיפול שורש אינו מכוסה כלל בביטוח השוטרים. האב המתוסכל טען, שהוא משלם שנים לביטוח. אמנם סכום קטן, אך מצטבר, ואני דורשת תשלום מלא על טיפול השורש?
סיטואציה לא נעימה.
שיקול זר נוסף נכנס, כאשר באים לשקול צורך באיטום חריצים בשיני ילד. אם מבצעים איטום כזה, הרי ששלוש שנים, אין כיסוי ביטוחי לאותה שן. אם נוצר חור בצד השן, היכן שבכלל אין איטום, הטיפול אינו מכוסה. לעיתים יעדיף הרופא לשמור על הכיסוי הביטוחי של השן,ולא יבצע איטום, מתוך שיקול לא ענייני.
ואחרון: כולנו בני אדם. מעריכים יותר את מה שמשלמים עבורו. כמות הפעמים שדוקא פציאנטים מבוטחים אינם מגיעים לתורם, והרופא יושב ומחכה להם עד בוש. היחס שמקבל הרופא ממתרפא מבוטח, דומה ליחס שרופא ההסכם מקבל מהביטוח. לא נעים.
מי מרוויח פה?
נוצר מצב מוזר: סיטואציה בה שני הצדדים מפסידים. רופא ההסכם, שצריך להיות נואש, כדי להמשיך להיות כזה, והמתרפא המבוטח, שצריך לבחור בין הנואשים. מי מרוויח? חברות הביטוח! מי עוד יכול להרוויח? מרפאות המעסיקות מספר רופאים לטיפול במבוטחים, כאשר הרופא, בעל המרפאה מטפל בפציאנטים הפרטיים. כך הוא מרוויח יפה, והטיפול במבוטחים מכסה את הזמן בו המרפאה אינה פעילה, כל עוד יש רופאים נואשים או מתחילים, שצוברים כך פרקטיקה ומסכימים לעבוד בשכר רעב.
ובאשר למחשבה המוטעית, שהטיפול שמקבל המבוטח זהה? כבר הבנתם שלא, גם בשל מגבלות הפוליסה. בלשון סתרים, המובנת לקוסמים, ועורכי דין ממולחים במיוחד, וגם אלה, רק אם הם לובשים משקפי קסם (בשל גודל האותיות), כתובים תנאים מתנאים שונים ומשונים. הידעתם, כי כתר החרסינה, שיתנוסס על שינכם בחן, יבנה לתלפיות על פח עלוב? למה? כי מקבלים מה שמשלמים. הכתר זול? התשלום זעום? הטכנאי שייצור את יצירת הפאר שתבנה לכם את החיוך, יהיה נואש גם הוא, או יקדיש לכתר כזה זמן
בהתאם לתשלום. צריכים לגשת לרופא שיאבחן את מקור הכאבים שלכם וייתן אנטיביוטיקה? הוא ישתדל להתחמק. הביטוח ישלם רק על טיפול השורש. נראה שאני קטנונית מאד, הרי בראש מעיני הרופא עומדת טובת המתרפא. מדוע אני מזכירה כסף כל הזמן? פשוט! רופאי שיניים מתפרנסים ממקצועם, ככל בעל מקצוע. בהבנתי את הסיטואציה, הקפדתי לא להשתמש בשרותי שרברב הסכם של חברת ביטוח, פשוט כי אינני עשירה מספיק כדי לקבל שרות סוג ב'.
שיקולים נוספים לבחירה בביטוח
כמות הטיפולים. בן משפחתי, איש קבע, שילם סכום זעום במשך שנים רבות לביטוח השיניים. במהלך השנים נזקק לשתי סתימות ולהחלפת כתר בשן קדמית שנשברה בילדותו. חישבנו יחד וגילינו, כי שילם על הכתר כשבעת אלפים שקלים, וקיבל כתר פח. קרוב המשפחה השתכנע ועזב את הביטוח. קופות החולים, גילו כי ההתעסקות הבלתי נגמרת והכעס של רופאי השיניים היו יקרים. הכנסות המרפאות עלו, כשהפסיקו את ההתקשרות עם חברות הביטוח. את עניין רשימות הרופאים המצטמצמות, פותרים בקלות: משאירים שמות רופאים שאינם רופאי הסכם. נדמה לי שאני מופיעה ברשימה כזו, למרות שאינני רופאת הסכם כבר
יותר מעשור, ואינני יחידה.
מה עם תביעה ישירה?
באופן מפתיע, למתרפא, חברת הביטוח משלמת יותר מאשר לפראיירים שהסכימו להיות עבדים שלה (רופאי שיניים נואשים). המתרפא הולך לרופא שיניים כרצונו. לרוב אין לרופא השיניים כל התנגדות לסייע למתרפא למלא טופס של תביעה ישירה. המתרפא מקבל סכום נאה כהחזר מחברת הביטוח, מקבל טיפול מהרופא החביב עליו, לפי שיקול דעתו של הרופא, שאינו מרגיש מנוצל ומשועבד, והיחס בהתאם. מצב לא רע, אבל צריך בהחלט לשבת עם עפרון ונייר ולבדוק אם משתלם כלכלית למתרפא.
הבאתי כמה עובדות, אולי ידועות ואולי פחות. את כולן ניתן להוכיח בקלות, ואסיים בשני סיפורים קצרים בנושאי ביטוחי השיניים.
לפני מספר שנים, הגיעה לביתי מעטפה גדולה מאד, שחיכתה לי בבית הדואר. במעטפה נתגלה צרור גדול של צילומי סטטוס-מקביליות (מערכת צילומי רנטגן רבים מאד ויקרים מאד) של גברת בשם מזל כהן. למזל היה מזל! הפיתוי להשליך את החבילה לפח ולשכוח מהעניין המטריד היה גדול. המצפון לא נתן לי. טרחתי שעות בנסיונות להשיג את חברת הביטוח ששלחה לי את הצילומים המפתיעים, של אישה מבוגרת, שבהחלט לא הכרתי. כשלבסוף סוף ענתה לי פקידת ביטוח, היא העזה לצעוק עלי ולאיים בתביעה, אם לא אשלח את חבילת הצילומים חזרה למשרד, על חשבוני. בדרכי עקלתון הצלחתי לברר את כתובתה של הגברת ואת מספר הטלפון שלה בעיר צפונית מרוחקת. צלצלתי אליה וסיפרתי לה, היכן מסתובב סטטוס המקביליות היקר שלה. מזל עשתה מה שעשתה, ושליח מתנצל מטעם חברת
הביטוח, צלצל לתאם בחביבות שעה נוחה לי, בה יגיע, אם רק אסכים, לקחת את הצילומים המטיילים.
ואחרון:פנה אלי קולגה, והציע לי לעבוד במרפאתו. השאלה הראשונה, אותה שאלתי היא, האם עדיין הוא רופא הסכם. הקולגה המופתע סיפר לי בגאוה, שבדיוק חודש קודם אזר אומץ וסיים את ההתקשרות הכאובה ורבת השנים עם מספר חברות
ביטוח. כיף לי לעבוד במרפאה שלו!
ד"ר רוית בן מאיר, רופאת שיניים
והיפנותרפיסטית.
ירושלים: 02-5342024 054-5225428
פתח תקווה: "המרפאה שלנו": 03-9307018